Как бросить курить и зачем это нужно? Как избежать распространенных заболеваний легких и что делать с кашлем? Как выжить в загрязненном мегаполисе и что нужно знать о воздухе? Рассказывает пульмонолог клиники «Чайка» Максим Копылов.
Про легкие россиян и про то, зачем нужны пульмонологи
В России живут 144 миллиона человек, 40% из них курят. Мы — одна из самых курящих стран в мире. Ежегодно около полумиллиона людей у нас умирают от болезней, связанных с курением — от рака легких, хронической обструктивной болезни легких (так называемой ХОБЛ), от сердечно-сосудистых осложнений у курильщиков и других более редких заболеваний.
Несмотря на эти цифры, пульмонология — одна из редких медицинских специальностей в России. Из всех европейских стран самый низкий процент пульмонологов среди медицинских специалистов — у нас. Другими словами, в любой стране Европы на всех медиков приходится гораздо больше врачей нашей специальности, чем в России.
В России пульмонология (или респираторная медицина) — относительно молодая область: отдельной специальностью она стала в середине 1980-х годов. И некоторые российские врачи до сих пор считают, что достаточно семейных докторов и терапевтов, которые будут заниматься в том числе и легочными заболеваниями. Однако известно, что как только в каком-то регионе появляется врач-пульмонолог, там резко вырастает статистика заболеваемости бронхиальной астмой, ХОБЛ и раком лёгких. То есть врач начинает видеть те проблемы, которые до этого были вне поля зрения. И это неудивительно: к терапевту идут с любой проблемой — от травмы ступни до близорукости. А в условиях ограниченного времени приема, он вряд ли будет подробно останавливаться на пациенте с той же ХОБЛ. И вполне может пропустить, скажем, кашлевой вариант бронхиальной астмы, который иногда проявляется очень необычно.
В нашей области есть немало скрытых проблем и особенностей, которые легко не заметить, если не заниматься ими пристально на протяжении долгого времени. Например, когда я только начинал работать участковым терапевтом, ко мне часто приходили люди с бронхиальной астмой. Иногда я не мог понять, почему после моих назначений пациентам не становилось лучше. Сейчас, уже после того как я прошел специализацию по пульмонологии, задним числом я понимаю, в чем были мои ошибки. К примеру, базисная терапия бронхиальной астмы — это, как правило, ингалятор, который человек должен использовать каждый день, так же как чистить зубы. А если больной пропускает или неправильно выполняет ингаляции, у него увеличивается риск обострения — это и случалось с моими пациентами, но я об этом тогда не знал и за этим не следил.
Когда нужно идти к пульмонологу
Самый частый повод обращения к пульмонологу — длительный кашель. Если кашель затягивается дольше, чем на две недели, лучше показаться врачу. Если у человека кашель, одышка, боли в грудной клетке, а терапевт не смог разобраться с их причиной, то нужны специалисты по легочным и сердечно-сосудистым заболеваниям. К этим же докторам стоит идти людям с симптомом свистящего дыхания и хрипами в грудной клетке — чаще всего у взрослых эти проблемы указывают на бронхоспазм. Врач-пульмонолог работает с пациентами с хроническими заболеваниями легких — с ХОБЛ и бронхиальной астмой, с нарушениями дыхания во время сна. Людям, которые побывали в контакте с туберкулёзом, которые приехали из экзотических регионов (вроде Индии или Африки), и у них после этого появились кашель, одышка, температура, нужно срочно обратиться к нам.
Наконец, если человек задался целью отказаться от курения, или его родственники хотят его к этому подтолкнуть, пульмонолог — это первый специалист, которого стоит посетить.
Как бросить курить
Исследования показали, что даже простой сеанс психотерапии по телефону, проще говоря, двадцатиминутная беседа, достоверно увеличивает вероятность отказа от курения. Одна консультация уже предрасполагает курильщика к тому, чтобы он бросил. А постоянные напоминания и поддержка на каждом приеме приводят к тому, что пациент отказывается от табака вовсе. Здесь, как и везде в медицине, срабатывает миф белого халата. Когда человек видит перед собой доктора, который говорит ему о вреде курения, это воспринимается иначе, чем те же слова, сказанные мамой на кухне. А если рассказать о механизме вредного действия табака, его органах-мишенях и привести статистику последствий табакокурения, то человек понимает реальные риски.
У западных врачей есть правило пяти А — ask, advise, assess, assist, arrange. Мы спрашиваем, оцениваем ситуацию и шансы на успех, советуем бросить, и, когда человек готов отказаться от курения, организуем для этого все необходимое. При этом кому-то достаточно собственной силы воли и поддержки врача. А для тех, кто чувствует, что сам не справится, мы рекомендуем препараты, которые позволяют побороть тягу к курению и легче перенести отказ от никотина. Все они продаются в свободном доступе, но врач поможет подобрать то, что подходит человеку лучше, проверить, есть ли противопоказания. Обычно я делю отказ от курения на две фазы: подготовительную (во время нее пациент принимает легкий седативный препарат и одновременно постепенно снижает количество выкуриваемых сигарет) и фазу полного отказа от курения — с никотино-заместительной терапией. Такая схема постепенно подводит человека к тому, чтобы бросить курить.
О загрязнении воздуха и освежителях, о том, как обезопасить свой дом
Мегаполис — это множество стрессов, собранных в одном месте. Бесконечные стройки и пробки на дорогах не могут не влиять на качество окружающего нас воздуха. Есть исследования, которые доказывают, что смертность жителей от сердечно-легочных заболеваний находится в прямой зависимости от расстояния между домом и крупной магистралью. То есть люди, живущие непосредственно на крупных проспектах и шоссе, подвергаются гораздо большему риску, чем те, кто живет на пару сотен метров дальше. В 2016 году итальянские ученые провели исследование, во время которого оценили здоровье людей, проживающих около крупных свалок. Оказалось, что те, кто живет в пределах двух километров от свалки, чаще заболевают раком легкого. Так что городские рейтинги загрязненности районов — это вполне реальные и ощутимые вещи.
90% нашего времени мы проводим в помещении, и от того, каким воздухом мы будем там дышать, напрямую зависит наше здоровье. Чтобы бороться с аллергенами и выхлопами из внешней среды, можно использовать определенные фильтры в вентиляционной системе, вроде НЕРА-фильтров. Однако, как показывают исследования, эти фильтры должны работать во всех комнатах помещения. Если поставить фильтр только в одной комнате из нескольких, эффект сведется к нулю.
Еще одна опасность, с которой мы можем столкнуться дома, — это газ радон. Он образуется с помощью естественных процессов радиоактивного распада в скальных породах, грунте и может накапливаться в бетоне, кирпичах, прочих стройматериалах. На нижних этажах многоэтажных зданий и в полуподвальных помещениях при недостаточной вентиляции концентрация этого газа может превышать предельно допустимые нормы. И постоянная экспозиция скоплениям радона — вторая после курения причина рака легких.
Другая опасность — плесень. При плохом уходе за системой кондиционирования в ней образуется плесневый грибок. Этот аллерген может привести к появлению астмы у детей. Поэтому труднодоступные места в квартире надо проветривать и стараться не допускать нигде сырости.
Ионизаторы воздуха вредны — они могут приводить к образованию озона, который губительно действует на лёгочную ткань. Ковер — это сборник всех возможных аллергенов и загрязнителей. Людям с бронхиальной астмой категорически рекомендую от ковров отказаться вовсе. Освежители воздуха — это химикат на химикате и дополнительный источник загрязнения у нас дома. Это же касается благовоний и аромасвечей. Лучше свежего воздуха из внешней среды пока еще ничего не придумали.
О торфяных пожарах, масках и респираторах
Летние пожары и задымления увеличивают количество обращений по поводу обострений бронхиальной астмы, хронического бронхита и ХОБЛ. Чтобы обезопасить себя, в такие периоды лучше стараться не выходить из дома без необходимости, закрыть все окна, обеспечив изоляцию от притока воздуха извне, и ограничить физическую активность. А если непременно нужно выйти на улицу, то старайтесь вести себя максимально спокойно, чтобы не увеличивать частоту дыхания и, соответственно, экспозицию легких. Маски нас почти не защищают.
Дым — это смесь газов и твердых частиц. Несколько слоев марли задерживают только самые крупные частицы, а все остальное идет в легкие. Неплотное прилегание маски к лицу и вовсе сводит на нет ее эффективность.
Некоторые предпочитают респиратор — это более надежный уровень защиты. Он лучше предохраняет нас от твёрдых частиц, но не от газов. И через респиратор тяжело дышать, работа дыхательных мышц усиливается в несколько раз. Людям с хроническими заболеваниями лёгких или сердца долго дышать в респираторе опасно — может развиться обострение. Поэтому перед использованием респиратора им нужна консультация врача. Респиратор хорош только для того, чтобы выйти в очень загрязнённую область, что-то срочно там сделать и сразу вернуться назад. Гулять и долго находиться в нем нельзя.
Чистые легкие возможны при двух условиях — чистая окружающая атмосфера и наша физическая активность. Полезен любой вид спорта, связанный с аэробной нагрузкой. Лучше всего — плавание, потому что оно максимально задействует и дыхательную, и скелетную мускулатуру. Ходьба, лыжи, бег, велосипед — тоже прекрасны, только если ездишь по сосновому лесу, а не по Садовому кольцу.
Об ингаляциях, БАДах и соляных пещерах
Есть люди, которые боятся ингаляционных препаратов. Они считают, что ингаляторы вызывают привыкание, что гормоны вредны. В качестве альтернативы они выбирают иглоукалывание, БАДы, соляные пещеры. Однако множеством исследований доказано, что ингаляционные препараты безопасны и для детей, и для беременных, и для пожилых людей. В то время как те же БАДы часто содержат компоненты, которые могут спровоцировать аллергию и приступ астмы на этом фоне. Поэтому любые травяные препараты мы в принципе не рекомендуем при астме.
О бронхите, пневмонии и антибиотиках
Бронхит обычно вызывается вирусами — теми же, что вызывают ОРВИ.
Неосложненный бронхит проходит сам в среднем за десять дней. Нужно просто неделю спокойно отлежаться дома, дать иммунитету время самому справиться с инфекцией. Почему-то до сих пор встречается мнение, что острый бронхит требует лечения антибиотиками. Да, люди с бронхитом могут выглядеть тяжелобольными и очень плохо себя чувствовать, опасаться осложнений — тем не менее, 5-7 дней кашля, даже если мы слышим хрипы в груди, — это не повод назначать антибиотик. Часто пациенты с бронхитом приходят к врачу и говорят «Я завтра улетаю» или «У меня в понедельник совещание, мне нужно встать на ноги». И, к сожалению, им назначается антибиотик — для «ускорения» выздоровления и «профилактики» пневмонии.
Пневмония, в отличие от бронхита, — это воспаление альвеол (мешочков с воздухом, в которых происходит газообмен). Воспаление этих глубоких отделов легких чаще всего вызвано бактериями. И тут как раз требуются антибиотики. С пневмонией лучше не шутить, потому что, в отличие от бронхита, она может вызывать осложнения и даже оказаться летальной для маленьких и наоборот пожилых пациентов. Если повышенная температура и кашель держатся дольше обычного недельного ОРВИ, лучше обратиться к доктору и пройти минимальное обследование. Если же за неделю у человека проходит температура и уменьшается кашель, можно спокойно долечиваться дома и не беспокоиться о пневмонии.
В очередной раз хочется напомнить, что антибиотик — это препарат, который назначается только врачом. Устойчивость бактерий к антибиотикам в последние годы встречается все чаще. Неправильно назначенный антибиотик приводит к тому, что бактерии гибнут не на 100%,и часть из них вырабатывает способы противодействия препарату. Если уж есть желание непременно выпить антибиотик, то сходите к любому врачу, пройдите минимальное обследование и вместе решите, нужно ли это вам.
О туберкулезе
У нас очень высокая заболеваемость туберкулезом — 80 человек на каждые 100 тысяч населения. Поэтому прививка БЦЖ обязательна всем новорожденным в кратчайшие сроки. В США, где туберкулеза практически не осталось, БЦЖ делают только по определенным показаниям для тех, кто находится в группе риска. У нас же она нужна абсолютно всем — мы все можем заболеть.
В 2015 году в мире была сформулирована Глобальная стратегия по борьбе с туберкулезом END-TB. Ее цель — к 2035 на 90% уменьшить количество больных, а также сделать туберкулез редким заболеванием. Сейчас ситуация в России стала немного лучше по сравнению с началом 2000-х, заболеваемость и смертность упала вдвое. Но туберкулез по-прежнему встречается среди абсолютно всех слоев населения, вне зависимости от статуса и финансового положения.
У нас не принято говорить про туберкулез. Когда работодатели или знакомые узнают, что человек болен туберкулезом, то на него смотрят несколько иначе. Больные находятся в социальной изоляции и не получают достаточной психологической поддержки и понимания. Хотя это болезнь, которая требует особого внимания. Специфика туберкулеза заключается в том, что его очень сложно вылечить. Нужно не меньше шести месяцев терапии, и в это время пациент получает несколько токсичных препаратов. Пострадать могут печень, нервная система, зрение. Не все люди выдерживают весь этот курс лечения до конца. Поэтому с больным важно постоянно работать, психологически поддерживать, следить, как он выполняет назначения. Если прервать лечение на полпути, то все усилия окажутся бесполезны, а бороться с недолеченным туберкулёзом гораздо сложнее, потому что он приобретает лекарственную устойчивость.
В глазах нашего общества болезнь ассоциируется с асоциальным образом жизни, тюрьмами и бродяжничеством. На самом деле это не так. От туберкулеза не застрахован никто.
Отдельный вопрос, почему туберкулеза так много именно у нас? Ведь государство организует различные программы, есть даже отдельная фтизиатрическая служба, хотя в Европе и США туберкулезом занимается обычный пульмонолог. Думаю, дело в нас самих. Ежегодная бесплатная флюорография с 18 лет, которая включена в диспансеризацию, эффективно выявляет активный и перенесенный туберкулез. И это уже наша с вами ответственность — элементарно пройти раз в год флюорографию, вакцинировать своих детей БЦЖ, выполнять пробы Манту. Это то, что реально может сделать каждый. Туберкулез — это проблема не столько здоровья отдельных людей, сколько здоровья общества в целом.
О самообразовании врачей
Как говорили наши учителя, образование в медицине — это чередование: больной – книга, книга – больной. Самообразование — это обязательное занятие для любого современного врача. На посещение конференций, знакомство с литературой, решение клинических задач и тестов по специальности уходит немало времени. Тесты, кстати, есть в большом количестве есть на сайтах профессиональных сообществ — например, ERS (Европейское респираторное общество). Раньше я еще посещал аспирантские субботы на базе 57 ГКБ. Медицина сегодня развивается очень быстро. Чтобы за ней успеть, надо постоянно читать и учиться. Иначе через один-два года ты поднимешь голову, оглянешься и поймешь, что давно уже лечишь по старинке в отрыве от всего мира.
Ася Чачко
