Лекции
Кино
BBC
0 18276

«Лапароскопия — на сегодня лучший вариант». Почему каждая женщина должна знать о пролапсе гениталий

— Партнерский материал

Наталья Сумерова, урогинеколог клиники «Чайка», — о том, как правильно лечить пролапс гениталий и недержание мочи, что такое сетчатые импланты и почему в Америке их запретили, а у нас используют. 

Фото: Маша Можарова

Пролапс гениталий — что это и почему всякой женщине стоит об этом знать?

Пролапс гениталий — это опущение или выпадение органов малого таза, то есть мочевого пузыря, прямой кишки, матки и шейки матки. Бывают разные стадии пролапса. Самая последняя, четвертая — когда органы малого таза выходят за пределы половой щели.

Пролапс — очень распространенная проблема, которая развивается примерно у 50% женщин. Начинается она чаще всего после родов. Даже после первых родов физиологично наступает пролапс I и II стадии, а после вторых, третьих и так далее пролапс, естественно, прогрессирует. Кроме того, пролапс чаще всего встречается у женщин с избыточным весом, у женщин, которые поднимают тяжести или чья работа связана с физической нагрузкой, прогрессирует во время менопаузы. Еще один фактор риска — генетическая патология соединительной ткани, при которой вырабатывается мало коллагена, отвечающего за силу связочного аппарата, — от этого связки становятся слабыми и неспособными удерживать органы на том месте, на котором они должны быть анатомически.

Пролапс может иметь разные симптомы, связанные с опущением того или иного органа. Если, например, доминирует опущение мочевого пузыря, то пациентки жалуются на дизурию, недержание мочи, ночные походы в туалет, нестерпимые позывы к мочеиспусканию или, наоборот, затрудненное мочеиспускание, частые мочевые инфекции, рецидивирующие циститы. Если доминирует опущение прямой кишки — возникают те же проблемы со стулом. Но чаще всего не бывает изолированного опущения лишь одного органа: когда опускается матка, она тянет за собой мочевой пузырь и прямую кишку. Это комплексная проблема, которая, по сути, находится на стыке трех специальностей — урологии, гинекологии и проктологии. В нашей стране эти области знания очень разделены: проблемами матки юридически имеет право заниматься только сертифицированный гинеколог, мочевым пузырем — только сертифицированный уролог, прямой кишкой — проктолог. Люди, которые оперируют пролапс гениталий, должны иметь несколько сертификатов.

Вторая сложность заключается в том, что лечение пролапса — это хирургия малых пространств, очень деликатная, сложная, поскольку органы тесно прилегают друг к другу и критически важно не задеть нервы, не повредить сосуды. Поэтому лечением пролапса должен заниматься только тазовый хирург, который идеально знает анатомию органов малого таза, разбирается в функциональных особенностях их работы и может провести операцию так, чтобы после нее органы адекватно работали. Иначе бывает, что хирург пришивает все на место и анатомия в порядке, но после операции мочевой пузырь не опорожняется, возникает задержка мочи или хронический запор и пациентам становится только хуже. Важно найти правильного хирурга, но стоит иметь в виду, что таких специалистов мало. 

Что такое сетчатые импланты и почему в Америке их запретили?

Пока в мире не существует строгих гайдов и четких алгоритмов для лечения пролапса, это молодая область, которая все еще исследуется. Поэтому в этой сфере есть некоторая неразбериха. Но недавно подход к хирургическому лечению пролапса гениталий значительно изменился.

Последние 20 лет в мире для лечения пролапса гениталий активно применялись влагалищные сетчатые импланты. Установка сетки через влагалище — на первый взгляд довольно простая в исполнении операция, хирургу несложно обучиться этой технике. Поэтому использование сеток стало очень распространенным в мире, операцию выполняли и урологи, и гинекологи. Сначала казалось, что эта техника дает хорошие результаты, однако с течением времени стали появляться отдаленные последствия. И тогда выяснилось, что процент осложнений высокий.

Порядка 40% пациенток не удовлетворены результатами. Во-первых, у них нередко возникал рецидив, то есть возвращение «болезни». Во-вторых, самым частым и грозным осложнением операций стало развитие тазовых болей и сексуальных дисфункций. Эти осложнения не только резко снижают качество жизни, но и часто практически инвалидизируют пациенток. Эти осложнения операции связаны с тем, что имплант устанавливается на ощупь — сетка вслепую фиксируется к связкам малого таза и приподнимает органы наверх. При этом очень легко повредить тазовые нервные сплетения и сосуды, которые проходят вдоль связок.

Пациентки с осложнениями становились постоянными «клиентами» невропатологов, психотерапевтов и прочих специалистов по лечению хронического болевого синдрома. В конце концов пострадавшие стали объединяться в группы, обращаться к адвокатам, им выплачивались колоссальные компенсации, что привело к тому, что в апреле 2019 года FDA запретило использование каких-либо сетчатых протезов для коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом. Запрет сеток вызвал бурную реакцию врачебного сообщества. Правильность этого решения обсуждается до сих пор открыто на конгрессах. Хирурги, которые за 20 лет стали экспертами «влагалищной» хирургии с минимальным количеством осложнений, категорически не поддержали табу на сетки. Они говорят, что для определенной категории пациентов влагалищная операция должна оставаться вариантом выбора — например, для пожилых пациенток с инсультами и инфарктами в анамнезе, так как эту операцию можно сделать под спинальной анестезией, то есть относительно нетравматичной.

На самом деле ситуация такая — если хирург имеет очень большой опыт, то у его пациентов действительно мало осложнений. И конечно, если операцию делают девяностолетней бабушке, которой общий наркоз противопоказан и которая вряд ли будет жить половой жизнью и вряд ли ее будут беспокоить проблемы сексуальной дисфункции, то да, такой пациентке установка сетки показана. Но проблема в том, что в реальности за эту хирургию берутся все кому не лень и делают ее всем подряд.

В России и в Европе, кроме Англии, сетки никто не запрещал. Хирурги просто перешли на новых производителей — европейских и отечественных. Но, к счастью, есть альтернатива этому лечению.

Фото: Маша Можарова

Что такое лапароскопическая промонтофиксация и почему за ней будущее? 

Будущее, безусловно, за принципиально иной хирургией. На сегодня самая правильная альтернатива хирургического лечения пролапса — лапароскопическая промонтофиксация. Операция выполняется через небольшие сантиметровые разрезы в полости живота при помощи очень маленьких лапароскопических инструментов и специальной камеры.

Камера обеспечивает большое увеличение и очень хорошую визуализацию. Сейчас даже бывают 3D-камеры, с помощью которых можно увидеть объемное изображение, что позволяет сделать эту хирургию максимально точной. Такие операции практически бескровные. Получается увидеть и обойти сосуды, нервы. Матка, опущенная при пролапсе, подтягивается и пришивается к крестцу — как это и задумано природой. Ведь матка анатомически держится за счет крестцово-маточных связок, которые со временем растягиваются и ослабевают, из-за чего и происходит опущение. Мы же восстанавливаем физиологическое нормальное состояние. Поскольку в такой операции нет контакта сетки со слизистой влагалища, это исключает риски инфекционных осложнений. При этом мы совмещаем лапароскопический этап с пластикой стенок влагалища собственными тканями — мы восстанавливаем, сужаем влагалище, можем сшить поврежденные мышцы и фасции — влагалище после этого выглядит так же, как до родов. Это позволяет полностью восстановить и даже улучшить сексуальную функцию наших пациенток. Тазовых болей после этой операции не бывает. А процент рецидива стремится к нулю.

Уродинамика — что это и как за одну операцию решить пять проблем?

В 30–50% случаев пролапс гениталий сопровождается разными видами недержания мочи. Чтобы определить форму недержания, необходимо перед операцией выполнить уродинамическое исследование. Это позволяет оценить функцию мочевого пузыря и спланировать операцию так, чтобы исправить нарушения. Если, например, недержание мочи связано с гиперактивностью мочевого пузыря, мы знаем, что только оттого, что мы уберем пролапс, такой вид недержания мочи уйдет сам по себе. Если же мы видим, что недержание случается при физической нагрузке (стрессовая форма), мы одновременно с коррекцией пролапса устанавливаем специальную петлю «слинг» под мочеиспускательный канал — это такой золотой стандарт для коррекции стрессового недержания. В целом мы можем решить до пяти разных проблем малого таза за один наркоз. И, как и весь мир, мы придерживаемся принципов fast track хирургии — делаем все для ранней реабилитации и восстановления пациента после операции. Обычно пациенты у нас в стационаре проводят не более одного-двух дней.

Фото: Маша Можарова

Отдаленные результаты лапароскопии

Лапароскопическая промонтофиксация — это настолько интересная и увлекательная новая хирургия, что я посвятила исследованию ее результатов свою докторскую диссертацию. В мое исследование включены пациентки с 2013 года, то есть я проанализировала всех пациенток, которые были прооперированы за последние шесть лет. Ни у одной из них не было клинически значимого рецидива и болевого синдрома, и в целом результаты очень хорошие.

Лапароскопия — на сегодня лучший вариант хирургии малого таза. Еще есть робот Да Винчи — по сути, та же лапароскопическая операция, но выполненная с помощью роботической установки. К сожалению, лапароскопической хирургии сложно обучиться, на это уходит несколько лет. Сначала нужно практиковаться на животных, потом на людях. Осваивают лапароскопию молодые доктора, а среди людей старшего поколения таких, кто бы переучился, практически нет. Лапароскопических тренинговых центров в мире не так много. Хирурги, которые могут себе это позволить, едут хотя бы на год в тренинг-центр во Францию, который, кстати, возглавляет наш соотечественник Реваз Бочоришвили. В Москве сейчас всего два-три специалиста, у которых за плечами опыт более 300-500 выполненных операций и которым можно спокойно доверять.

Очень хочется, чтобы в России было больше тренинг-центров, обучающих лапароскопической хирургии. Потому что в обозримом будущем мне видится, что до 90% всех хирургических вмешательств будут выполняться эндоскопическим или лапароскопическим способом. 

Автор: Ася Чачко

Зачем нужен женский уролог, мы рассказывали тут.

Комментарии (0)
Другие выпуски
Популярное
Канун трагедии: как началась Вторая Мировая война. Лекция Николая Сванидзе