Лекции
Кино
TED BBC
0 19248

«Метод доктора Хауса больше не актуален». Онколог Петр Никифорович — о прорыве в лечении рака

— Партнерский материал

В 2018 году Нобелевскую премию по медицине дали двум ученым-онкологам — Джеймсу Эллисону из США и Тасуку Хондзё из Японии. Онколог клиники «Чайка» Петр Никифорович расшифровывает «словарь» современной онкологии и объясняет, в чем суть нового подхода к лечению рака.

Иммунотерапия

На самом деле терапия, которую разработали нобелевские лауреаты Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё, уже давно применяется и в России, и за рубежом. В повседневную практику эти препараты стали входить год-полтора назад. В России они уже выдаются по ОМС.

Суть лечения в следующем. В прошлом химиотерапия проводилась токсичными препаратами, которые убивали и клетки опухоли, и здоровые клетки. На поздних стадиях они в основном не вылечивали человека, а продлевали ему жизнь. Новые препараты иммунотерапии действуют иначе — они открывают доступ собственного иммунитета человека к опухолевым клеткам. Дело в том, что, когда происходит мутация клетки в раковую, она выделяет специальные протеины, которые блокируют иммунную систему — из-за них иммунитет не видит раковую клетку, которая продолжает спокойно делиться.

Иммунные препараты дают пациентам на поздних стадиях рака. Считается, что на ранних стадиях (до появления метастазов) полное удаление опухоли плюс химиотерапия и лучевая терапия позволяют полностью вылечить человека.

Важно понимать, что эти иммунные препараты — не таблетка от всех болезней. Они обладают токсичностью, не всем подходят и, как любые онкологические препараты, имеют две стороны медали. В научном формате иммунотерапия — это мегапрорыв; с точки зрения пациентов — это, конечно, тоже прорыв, но к его осмыслению мы придем лишь через какое-то время, когда накопится большой клинический опыт, на основе которого можно будет делать выводы.

Генная терапия

Сегодня где-нибудь в провинциальной Англии приходит человек с опухолью в больницу по месту жительства. Доктор берет кусочек его опухоли на анализ и отсылает в клинику в Лондон, Оксфорд или даже в Шотландию — в зависимости от того, где изучают именно его вид опухоли. Там определяют, какая у нашего пациента генная мутация, и отправляют результаты обратно, а районный врач назначает соответствующее лечение.

Генная терапия в онкологии — это еще один прорыв, о котором пока, к сожалению, не всем врачам известно. До сих пор, бывает, читаешь русскую или даже европейскую медицинскую литературу про какое-нибудь простейшее заболевание — и там написано, что причина возникновения неизвестна. А открываешь последние репорты про опухоли и видишь: происходит из-за мутации такого-то гена.

Фото: Мария Можарова

Недавно я был на конгрессе Европейского общества клинических онкологов в Мюнхене. Почти все новые исследования направлены на иммунотерапию и на расширение генетических профилей. Постоянно увеличивается список известных мутаций и расширяется список таргетных препаратов, которые коррелируют с конкретными мутациями. 

Персонализированная или точная медицина

Есть такое распиаренное понятие — персонализированная медицина. Я его не очень люблю. Все подряд клиники рекламируют персонализированный подход, пациенты наслушаются рекламы и идут. А потом спрашиваешь: как вас там лечили? — и оказывается, что «поговорили, послушали жалобы и назначили препараты подороже». Персонализированно? Персонализированно!

В Европе сейчас этот термин переделали в «precision medicine» — точная медицина. Это здорово меняет смысл. Дело в том, что при таком подходе нас интересует не личность пациента, а особенности его генетической информации. Помните, лет пять назад весь мир лютовал по поводу того, что Анджелина Джоли сама приняла решение удалить обе молочные железы и яичники? У нее еще не было никакого рака, зато было известно, что ее мать и бабушка умерли от рака молочной железы.

Дело в том, что есть такие мутации — BRCA1 и BRCA2. Если их находят, это означает, что у человека велик риск возникновения онкологического процесса в яичниках и молочных железах. Зная о такой мутации, женщина сама может принять решение, что ей делать. Удаление органов, конечно же, снижает риск: нет органа — нет проблемы, как это ни цинично звучит. К тому же сейчас молочная железа прекрасно реконструируется у пластических хирургов. Другой вариант — ходить каждые три месяца на обследование к онкологу. Но это возможно лишь в России, в Европе так часто на обследование не походишь, там запись устроена гораздо сложнее.

Когда все обсуждали историю Джоли, это звучало шокирующе. Сейчас почти у каждой патологии найдены основные мутации. Врач может сверить характеристики опухоли пациента и посмотреть в банке данных такие же мутации. На их основании делаются прогнозы о течении болезни и вероятности рецидива и выстраивается план лечения.

Трансляционная медицина

Еще одно важное понятие — трансляционная медицина. Это такой современный формат, когда врач работает и в лаборатории, и клинически практикует. Таким образом мы транслируем результаты научных наработок в клиническую практику. В каком-то смысле так было и раньше: сначала ученые что-то исследовали, потом долгие годы проверок, а потом новые препараты попадали в больницу. Новость заключается в том, что если прежде этот процесс занимал 20–30 лет, то сейчас — три года. И есть целая команда людей, которые на всех этапах ходят от ученых к врачам и обратно и весь процесс связывают воедино.

Например, у нас был препарат, который применялся при раке почек. А потом в лаборатории выяснилось, что он отлично работает при раке щитовидной железы. И вот он уже в новых гайдах как таргетный препарат при раке щитовидной железы.

Жидкостная биопсия

Очень интересный метод, эффективность которого недавно доказали. Он сейчас только начинает внедряться в практику. Суть в том, что мы берем кровь человека, отправляем на анализ и можем найти в ней циркулирующую опухолевую ДНК. Во-первых, это позволяет на более ранних этапах определять наличие рака, а во-вторых — оценить результаты химиотерапии. В России есть центры, которые это делают, но пока что не массово, а в малых объемах. Любой метод требует валидации. Как и с иммунотерапией, нужно время, чтобы понять, кому он поможет, а кому нет. Через несколько лет это все может превратиться в рутинную практику.

Биобанкинг

Это когда данные гистологии (строения тканей) пациента замораживаются и остаются в системе. Так постепенно набирается пул разных вариантов опухолей в одном месте. Если у исследователя опухоли есть вопросы по поводу того, что он видит на стекле, он может зайти в биобанк, посмотреть примеры вариаций похожих опухолей и понять, с чем именно он имеет дело. Такой подход дает гораздо более высокую точность диагностики — с биобанком мы при любом сомнении можем перестраховаться. Таким образом, онкология все больше приближается к математике и большим данным, за что я ее и люблю.

Через несколько лет процесс лечения, вероятно, будет выглядеть так: получаем данные по генетическому профилю опухоли пациента, гистологии и крови — а на выходе человек получает проверенные персональные рекомендации, что именно ему стоит делать, а что точно не поможет. Уже сейчас можно посмотреть в пробирке, как опухоль реагирует на тот или иной препарат, но пока что технология не введена в массовую практику. Это будет массовый подход, а значит, он будет дешевле. Ведь качественное лечение — это то, что выгодно всем.

Шкала «польза — вред»

Я считаю, что пациент обязан знать все про свою болезнь. А врач обязан ему все объяснить. Сейчас онкология очень быстро меняется. Если взять сегодня пять разных онкологов из разных городов и спросить их, что такое онкология, мы получим пять разных ответов. Есть несколько поколений онкологов. Мир круто меняется. Каждую неделю появляются новые рекомендации, новые препараты, клинические исследования. Меняются стандарты лечения пациентов.

Современный врач работает с пациентами по шкале «польза — вред». Это означает, что врач должен понимать, как он своими активными действиями повлияет на пациента. Допустим, у человека большая опухоль мягких тканей лица. Если убрать эту опухоль, пациент проживет год, если не уберем — велик шанс, что проживет примерно столько же. Убрав опухоль, изуродовав часть лица, мы не добавим ему счастья.

Раньше врачи брались за все. Нашей главной задачей было — победить болезнь любыми средствами. Сегодня мы стали понимать, что есть опухоли, с которыми можно бороться, но от этого никто не выиграет. Мы можем обеспечить пациенту хороший уход, и он сможет нормально провести последний год жизни, а не лежать половину времени на больничной койке. Сегодня, прежде чем приниматься за лечение, мы должны взвесить все за и против, посмотреть шансы, оценить риски.

В России шикарная хирургическая школа. Наши хирурги могут прооперировать все, что угодно. Например, если у человека опухоль в нижней челюсти, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени Герцена ему одновременно удаляют опухоль и делают хирургическую реконструкцию — берут часть малоберцовой кости с мягкими тканями, создают из нее форму, похожую на челюсть, и восстанавливают дефект нижней челюсти. Сегодня в России можно сделать любую самую сложную операцию. Но нужно понимать, что выберут пациенты.

С одной стороны, у нас есть невероятные медицинские открытия. Но с другой стороны, в чем-то онкология стала более человечной и менее научной. «Метод доктора Хауса», когда ты лечишь все подряд, больше не актуален. Актуален точный, вдумчивый и аккуратный подход. Мы очень много рассказываем пациентам о том, что с ними будет. И иногда пациент нас слушает, благодарит и говорит: «Я, наверное, домой пойду». И он имеет на это право.

О ситуации в России

У нас в стране основные проблемы даже не с лечением, а с диагностикой. У пациентов, которые доходят до профильных учреждений, обычно уже тяжелые распространенные опухоли. Старое поколение привыкло, что можно и потерпеть. Бывают случаи, когда люди по многу лет в себе выращивают опухоль, ее уже видно невооруженным глазом, но они приходят к нам, лишь когда уже совсем невмоготу. Мы спрашиваем: «И что, у вас ничего не болело, не беспокоило?» А они: «Я платочек завяжу, ничего не видно, так и хожу». Сейчас это постепенно меняется. Новое поколение, если с ними что-то не так, доходит до врачей сразу. И это повышает вероятность того, что мы вовремя заметим проблему.

Есть большая проблема с профессионализмом других врачей, не связанных с онкологией. Бывает, пациент удалил родинку у дерматолога, а через два года у него метастазы по всему телу. А дерматолог и не подумал проверить, родинка ли это была или нет. Поэтому существует такое правило: если у человека в течение трех недель не проходит какое-то кожное образование, ссадина или язва кожи или полости рта, это повод обратиться к профильному врачу-онкологу.

Фото: Мария Можарова

Что касается онкологии, то главная наша задача на сегодня — прийти к тому, чтобы врачи одинаково лечили по всей стране и имели общую базу данных, тогда у нас и будет персонализированная медицина.

В Америке, когда проводится какое-то исследование и ученым-врачам нужно набрать пациентов, они дают рекламу по телевизору: «Проводится набор пациентов на такое-то лечение, позвоните нам». В итоге пациент получает лечение, а врач получает клинический опыт. В России нет ни системного подхода, ни массового просвещения. Все происходит хаотично. Когда СМИ подняли шумиху из-за случая с Джоли, российские женщины перепугались и спохватились — дай-ка схожу проверюсь. А на то, что нужно каждый год проверяться, им наплевать. Наверное, теперь, после Нобелевской премии, люди начнут требовать, чтобы им назначили иммунотерапию — вне зависимости от показаний. Появятся частные конторы: «Лечим иммунотерапией!»

На самом деле и в России есть разные возможности — нужно только о них знать. Например, в институте имени Герцена изучают мутацию щитовидной железы, есть сайт, где выкладываются актуальные исследования, в которых пациент может поучаствовать. Еще появилась программа, организованная Российским обществом клинической онкологии, — врач может отправить анализы пациента на определение мутации опухоли, делают это бесплатно. К программе присоединились уже несколько городов: Москва, Санкт-Петербург, Барнаул, Владивосток, Екатеринбург, Иркутск, Казань, Краснодар, Красноярск, Нижний Новгород, Новосибирск, Омск, Ростов-на-Дону, Самара, Томск, Уфа, Хабаровск, Челябинск.

Кроме того, новый главный онколог страны Андрей Дмитриевич Каприн каждый вторник и пятницу проводит пятиминутки в институте имени Герцена. На этих собраниях присутствуют не только врачи института, но и устраиваются телемосты со всеми онкодиспансерами РФ.

Проводится множество конференций, информационное поле за последние два-три года сильно изменилось. Если врач хочет получить новую информацию, он ее получит.

Текст: Ася Чачко

Комментарии (0)
Другие выпуски
Популярное
Интервью с самым узнаваемым репортажным фотографом Стивом МакКарри