«Работать в поликлинику я не пойду ни за какие деньги». Кардиолог Ярослав Ашихмин о протестах врачей

Лобков: Вы работаете в частном секторе. Как я понимаю, вы ни при каких условиях на этом митинге не могли бы оказаться, но вы и не скрываете, что вы – противник подобного рода акций. Правильно ли я понимаю?

Ашихмин: Нет, я за акции таковые, я за реформу, потому что я считаю, что люди должны высказывать свое мнение открыто, как и в случае любых других протестов. Я во многом поддерживаю реформу проводящуюся.

Лобков: Одним из недостатков реформы и Путин, и Скворцова назвали то, что она проводится в режиме спецоперации, что надо было поговорить с врачами. «Недодумали московские коллеги», - сказал Путин. Нужно ли было делать эту реформу так, как обычно делают реформы финансовые, деноминация, девальвация? То есть когда люди утром просыпаются в другой стране, и те бумажки, которые у них были, они недействительны. Для финансовых реформ такой мотив есть. Для реформы здравоохранения нужен ли он был?

Ашихмин: Я думаю, что по-хорошему нужно было все рассказать, разъяснить план, но в этой ситуации с очень высокой долей вероятности ничего сделать бы просто не дали. Поэтому я думаю, что решили по такому сценарию шоковому разворачивать, потому что боялись, что реформу остановят.

Лобков: Так ее и так могут остановить сейчас.

Ашихмин: Ну да. Я думаю, что часть процесса уже в любом случае не остановят. Будет, возможно, переориентация, все-таки успели переформатировать коечный фонд, успели объединить клиники. Я думаю, что отката полного не будет. И это очень хорошо.

Лобков: Ярослав, что меня беспокоит. Я довольно подробно изучал эти критерии, по которым определяется, сокращать ту или иную больницу или не сокращать, система рейтингов, система оценки. И там все хорошо, если речь идет о здоровом человеке, который заболел, если у него что-то случилось – инфаркт или перелом или что-то еще. По протоколу он лечится 4-5 дней, желчный пузырь ему удаляют – несложные вещи. И он на ногах. Действительно, оборот коечного фонда, соотношение числа операции к числу госпитализации должно быть большое, не должны сегодня делать всем МРТ, а послезавтра сдавать анализ крови, и все это время есть эти пустые щи.

Но что касается социальных коек так называемых, почему такая проблема в 11-ой больнице с рассеянным склерозом, почему такая новая сейчас горячая точка – это психиатрическая больница №14, где лежат острые пациенты, которых могут выпустить на амбулаторное долечение, они просто представляют опасность для себя и для своих коллег или своих близких. Что касается этих пациентов социальных, социальных коек, где люди лежат, и им не делают операции, здесь реформа была продумана?

Ашихмин: Я думаю, что система в общем не была продумана. Реформа нужна была, но она была, может, не оптимально продумана. Почему мы видим сейчас, что люди выходят на улицу? Так получилось, что у нас люди, которых можно лечить в поликлинике, например, они традиционно лечились в больницах. Так сложилось у нас в России, что не очень тяжелые пациенты, в поликлиниках компетенции не было, и главная проблема реформы, что сейчас люди пришли как бы в первичное звено – в поликлиники, а принять их там не могут доктора.

Лобков: Компетенции нет, на своем опыте могу убедиться. Я был у ларинголога довольно приличного в поликлинике, оборудования там напихано огромное количество, потому что я спросил: «А откуда у вас такие стойки ларингологические?», он говорит: «Кто-то отказался, нас главный врач их взял». Они, во-первых, не умеют пользоваться, а, во-вторых, они не могут делать маленькие, крошечные операции, совсем элементарные, вроде прокола гайморовой пазухи или ликвидации кровеносного сосуда, который кровоточит. Ну это же амбулаторная операция, зачем здесь больница? Но оборудование там есть. Что делать в этом случае?

Ашихмин: Я отвечу по поводу социальных коек еще. Дело в том, что людей очень жалко, у нас не заботятся часто о своих пожилых родителях сыновья и дочери. Но проблема в том сейчас, что очень сильно сжался бюджет, то есть фактически мы можем только половину медицины профинансировать с 1 января 2015 года.

Лобков: За счет ОМС.

Ашихмин: Во-первых, он одноканальный, во-вторых, и так идет урезание бюджета на здравоохранение. Поэтому получается так, что у нас медицина все-таки приближается к медицине страховой: сломал ногу – получаешь лечение. И вот эти люди с хроническими заболеваниями, либо которых по социальным показаниям, так называется, госпитализировали, на самом деле на Новый год полежать, когда на Мальдивы едут…

Лобков: Ну это преувеличение.

Ашихмин: Ну хорошо. Есть люди, онкологические пациенты, которым и нужно наблюдаться где-то, но они должны наблюдаться в определенном месте – в хосписе наблюдаться, в доме престарелых, но не лежать, не занимать дорогую койку. И сейчас, к огромному сожалению, получается, что люди за бортом оказываются, но физически денег на то, чтобы в рамках системы в больницах лечиться, у государства нет.

Лобков: Вы говорите жестокие вещи. Население старится, и количество людей с рассеянным склерозом, с Альцгеймером, со старческим слабоумием, с другими вялотекущими старческими заболеваниями, с остеопорозом, с постоянными переломами, вывихами на шейке бедра, их количество будет только увеличиваться. Сокращаться их количество не будет, потому что население стареет. В ближайшие 10 лет этих больных будет все больше и больше. Значит нужно придумать особую систему здравоохранения для них, получается?

Ашихмин: Конечно. Это должна быть реабилитация, небольшое количество коек, что-то можно делать на дому, что-то – в специальных социальных учреждениях. О чем все сейчас говорят, что койка работает дорогая, очень неэффективно.

Лобков: Я это видел. Я видел, как в Институте Склифосовского койка, оборудованная всем возможным, что есть в мире – кардиомониторами, мониторами дыхания и так далее – там лежит бабушка, социально-больная, которую некуда деть, и она лежит там полгода, допустим.

Ашихмин: А в это время погибает человек…

Лобков: А в это время приезжает с аварии человек, которого некуда положить, и его кладут на менее оборудованную койку. Это мне понятно. С другой стороны, что делать именно с этими страдающими людьми, в том числе от болевого синдрома длительного? Мы знаем, как замечательно у нас участковые врачи выписывают наркотические препараты, то есть не выписывают фактически, несмотря на то, что на них давит Минздрав, и уже наркоконтроль вроде ослабил давление. Они боятся просто.

Ашихмин: Да не ослабил он давления. Это должна быть отдельная реабилитация, отдельное направление. У нас про это вообще не думают. Другой вопрос, что если подходить к реформе, 11-ю больницу они все-таки отбили, ее бы по-хорошему нужно было приделать, как кусочек реабилитационного центра, к какой-то крупной больнице. Сделать так, чтобы это были реабилитационные койки, где отдельно обученный персонал, куда может приехать очень квалифицированный невролог, посмотреть из другой клиники, но цена вопроса будет совсем иная. Это можно сделать грамотно – выделяем направление по реабилитации.

Лобков: И это ОМС или так же, как высокотехнологичная помощь, – это такое исключение медицины должно быть?

Ашихмин: К огромному сожалению, как я прикидываю сейчас, что ОМС не потянет реабилитацию. Скорее всего, надо либо расширять ОМС, либо нужно делать бюджет.

Лобков: Расширять ОМС – это значит, что вот те самые 5,4%, по-моему, которые работодатель платит из моей зарплаты…

Ашихмин: Увеличивать механизм. То есть сейчас денег просто на это не хватает, этот кусок отрезают. Можно из бюджета. Мы же сейчас чиновников будем лечить за бюджетные средства. Поправка в 323 закон. Если мы хотим проявить благородство социальное, можно точно так же из бюджета кусочек выделить на конкретных пациентов, которые с болевым синдромом. Я думаю, что человеку понятно, почему ты из своей зарплаты доплачиваешь кусок за то, что три недели человек погибает, да, но он погибает обезболенно, что не происходит сейчас.

Лобков: По вашей специализации есть такие больные, которые нуждаются в пребывании на больничной койке два, три месяца в году?

Ашихмин: Да, мы на третьем месте. Первое – онкология, второе – это травматология, переломы различные, а третье – это сердечная недостаточность. Но до нас очередь не доходит, потому что даже для суставных пациентов не доходит очередь, потому что не дошла до онкологических. У нас есть такие пациенты. В принципе это определенная реабилитация, но это очень дорого, потому что кардиореабилитация стоит значительно дороже, чем онкологическая, как это ни странно, по-хорошему если делать. 

Лобков: Как в частном секторе эта проблема решается, больные, у которых есть ДМС, допустим?

Ашихмин: ДМС – это страховая медицина, мне приходится говорить циничные вещи, люди к этому не привыкли, что работа по страховому случаю не есть реабилитация. К сожалению, когда человек покупает страховку, те вещи, о которых он думает, он их не получает.

Лобков: Как только он заболевает психиатрической болезнью либо ВИЧ, либо туберкулезом, либо чем-то, его действия по страховке вообще прекращаются, по-моему.

Ашихмин: Смотрите, острая боль в спине, человек пришел – его полечили, укололи, сделали блокаду. Хорошая страховка покроет ему мануальную терапию, 5 сеансов, а дальше идет работа на закрепление результата, которая нужна, но это будет реабилитация, и она будет не покрыта страховкой, хотя она очень нужна. Потом его еще нужно реабилитировать. То же самое с кардиологическими пациентами, это не будет покрыто.

Лобков: За деньги ОМС или ДМС поставили кардиостимулятор, допустим, да?

Ашихмин: Кардиостимулятор – это не кардиореабилитация. Его проверят, но человеку нужно на дорожку после инфаркта встать, ему нужно проверить пиковое потребление кислорода, ему нужно разработать график кардиотренеровок, несколько раз его потренировать, то, что делается во всем мире, у нас это не входит в страховку. У нас нет центров вообще реабилитационных, у нас есть несколько центров в Подмосковье, цена дня наблюдения дороже, чем в Германию поехать в берлинский лучший кардиологический центр, потому что нет конкуренции.

Лобков: То есть в реформу нужно дополнительные компоненты вносить, учитывая особые категории больных, которых будет становиться все больше?

Ашихмин: Как только ты начинаешь говорить, что мы можем сэкономить, меньше денег дать на пожилых, в тебя бросаются камнями. Но нужно помнить о самом главном – о молодых пациентах, люди с инфарктами работоспособного возраста, с инсультом, о работе скорой нужно думать, о работе первично-сосудистых центрах. В прошлом году в Подмосковье, статистику давали на официальной конференции, в тех отделениях, в которые попадают в реанимацию, где нет кардиологов, где просто общие реаниматологи, с инфарктом летальность – 30%. Это все равно, что человек дома лежит на своей кровати. Это значит, что эти люди вообще не обучены, не могут работать. Этих людей нужно переучивать, койки нужно закрывать, деньги выделять на обучение этих людей, на переоборудование этих коек, потому что это доход в бюджет, это люди с детьми.

Лобков: А есть ли программа переобучения? Леонид Печатников говорил о том, что специализированные врачи, в Москве много урологов, например, офтальмологов много почему-то. Можно ли их переучить на специалистов в области кардиореанимации?

Ашихмин: Нет, Печатников тут лукавит. Чтобы дифференцироваться в узкого специалиста, нужно пройти стадию…

Лобков: Вернуться к третьему курсу.

Ашихмин: Пройти общую хирургию, если уролог не проходил, потому что урологом можно было превратиться раньше, по-моему, через ординатуру, без хирургии, или чтобы стать кардиологом, нужно пройти терапию. Это очень большая потеря времени. К сожалению, у нас есть по закону такие лимиты, и я думаю, что если бы дать людям, за полтора года в хорошем месте можно вырастить реаниматолога, который будет не хуже, чем среднестатистический реаниматолог в Подмосковье, который вообще ЭКГ не умеет читать. Я вам открою страшный секрет, что читают ЭКГ кардиологи, а не общие реаниматологи. У нас часто с ними из-за этого споры, но люди не разбираются, не видят инфаркт. Как ты можешь работать в реанимации? У нас страшные вещи творятся, неквалифицированны кадры чудовищно. Вы не можете себе представить, насколько люди неквалифицированны.

Лобков: Многие полагают, что митинг организовывали врачи-аутсайдеры, те врачи, которые не могут найти себя, потому что те врачи, которые высоко квалифицированы, им не страшно ничего, они могут пойти в частный бизнес, могут пойти в ведомства, управление делами, их возьмут, с руками оторвут. Так ли это?

Ашихмин: Мне трудно говорить, но я думаю, что у нас осталась коллегиальность. Например, многие люди идут, чтобы поддержать коллег. Но в действительности, судя по тому, что я вижу в социальных сетях, общаясь со знакомыми докторами, большинство моих знакомых не поддерживает эти акции. Может, потому что им жить чуть лучше. Но я приведу в пример свою супругу. Она в Первом меде работает, зарабатывает на полставки кардиолога 7 тысяч рублей в месяц, и она не поддерживает эту акцию, потому что считает, что если реформа проведется эта, ей будет жить лучше, и она будет получать как квалифицированный доктор, больше.

Лобков: С другой стороны, там идет речь о зарплате участковых. Алексей Хрипун называл цифру до 100 тысяч, мы попросили наших респондентов прислать, вычеркивая фамилии, расчетные листки, рекорд за прошлый год. Ну 45- 46 тысяч за прошлый год участковый врач, который работает 6 дней в неделю, причем 4 часа он принимает в кабинете, это обычно 10-15 минут на человека выделяется, выделяется 6, по-моему, сейчас, но за 6 минут никто не справляется.

Ашихмин: 12.

Лобков: Они там пересиживают, потом они идут по участку, глубокой ночью приходят домой, 6 дней в неделю, еще и переработка в ночное время, в праздничное. Вот так можно заработать 45-50. Это, как правило, пожилые люди сейчас. С другой стороны, как я понимаю, в поликлиниках сидят люди, которые сидят там годами и столетиями уже, можно сказать. Есть ли какая-то программа или должна быть, чтобы этих людей отправить на достойную, приличную пенсию, и тогда их место займут амбициозные врачи, которые придут из стационаров? Или амбициозные врачи из стационаров вообще в принципе не пойдут в поликлинику, так же, как архитектор никогда не пойдет уборщицей работать?

Ашихмин: Проблема с поликлиниками в том, что у тебя полностью связаны там руки, ты ничего сделать с пациентом не можешь. Я ни за какие деньги не пойду в поликлиники не потому, что пациенты у меня другие или еще что-то, но там не на кого положиться, коллеги обычно низкой квалификации, невозможно дождаться помощи от  коллег, а главное, что сделать ничего не можешь. Ты привязан к своим рецептам социальным, ты привязан, что у тебя нет никакого оборудования, то есть ты там работаешь фактически как фельдшер, терапевт, как стрелочник. Ты говоришь этой – идти сюда лечи, этой – иди сюда лечи. И становишься очень мощным заложником врача. Значительно сильнее, чем в клинике. Почему про зарплаты такая дельта? Может, кто-то получает 100 тысяч рублей, но зависит от воли главного врача поликлиники. Но главное, что там нет никакой возможности, никакого люфта по качественному лечению.

Лобков: И роста никакого не может быть, да?

Ашихмин: Рост может быть до зав. отделением или до врача поликлиники. Но, к сожалению, у нас престижа в этой профессии нет. Я даже стеснялся года три назад говорить, что я терапевт, сейчас хоть как-то к внутренним болезням возвращается уважение. Но в действительности врач поликлиники считается, что ты неудачник, люди стесняются об этом говорить, что ты работаешь в поликлинике. Но сейчас к этому возвращается какой-то престиж.